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ホストファミリーカード　　登録年月日：平成 年 月 日
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同居家族構成 家族名 続柄 生年月日 学校名・勤務先
受け入れ希望日年月 日（ ） 〜
年月 日（ ）
自宅の最寄り駅名
行き方など		 線 駅　：新宿から約 分
　：運賃(片道) 円
受け入れ可能人数 人
言語の希望 英語 韓国語　 中国語　　 その他
提供可能な部屋 和室 (室) 洋室 (室) 同室 (続柄)
家庭でのペット
趣　味
参加行事予定 祭り　 花火大会　 ディズニーランド等
温泉　 スキー　 その他
備　考 例）たばこを吸わない人希望

ご協力ありがとうございます。